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              醫保政策
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              淮南市城鎮居民醫保待遇結算政策宣傳

              時間:2011-10-24 14:01:00 點擊:0

              淮南市城鎮居民醫保待遇結算政策宣傳

              (定點醫院宣傳欄)

              一、住院起付標準及報銷比例和標準。

              1、參保人員在我院住院治療,每個參保年度內(即自當年的12月1日至次年的11月30日為一個醫保結算年度),首次起付標準為:200元。本參保年度內第二、三次住院在原有的基礎上遞減50元,自第四次住院起(含第四次),免收起付標準費用。

              2、超出起付標準以上符合報銷范圍的住院醫療費,按73%的比例支付。

              3、參保人員住院、規定病種門診治療,因病情需要使用乙類藥品的,個人先自付5%,基金再按規定比例支付;因病情需要進行特殊檢查所發生的費用,計入住院總費用,基金按規定比例支付。

              4、住院分娩實行定額補助。連續二年(含二年)以上參保的女性生育且符合國家計劃生育政策的,正常分娩每次補助300元,剖宮產每次補助500元。產后并發癥住院治療按城鎮居民基本醫療保險住院比例予以報銷。

              5、城鎮居民連續參保繳費每滿三年其主要的醫療費用基金支付比例提高二個百分點,累計計算最高不超過十個百分點。

              6、醫保結算年度報銷上限。符合規定的醫療費用基金年結算最高限額:所有參保人員(不分18周歲上下)為每人每年10萬元。)

              7、參保人員急診搶救門診留觀死亡所發生的門診醫療費用和急診搶救門診留觀后辦理住院、住院后72小時死亡的門診及住院醫療費用視同一次住院,按城鎮居民基本醫療保險政策規定予以報銷。

              8、參保人員超出城鎮居民最高限額以上的醫療費用,符合困難家庭社會醫療救助條件的,可向戶籍所在地的民政部門申請困難家庭社會醫療救助。

              二、門診規定病種費用結算管理

              1、參保人員患有門診規定病種在門診治療的,一個參保年度內視為一次住院,不分醫院級別,先自付400元起付標準費用(包括申請二個病種),每個病種在規定的限額內,個人自付40%,基金支付60%。

              2、在我院門診規定病種所發生的醫療費用與病人即時結算。病人只須付個人自付部分,統籌支付部分由定點醫療機構墊付。

              居民醫保普通門診統籌待遇結算政策宣傳材料

              (定點社區醫療機構宣傳欄)

              一、參保居民普通門診就醫費用結算標準:每次發生的門診費用,在基本醫療保險范圍內的按50%給予報銷補償;單次報銷封頂線為30元,單次門診醫療費用控制在60元以內(同一天只限一次,以每個自然日零時為界)。參保居民在一個醫保結算年度內,累計基金最高報銷補償限額為每人300元。結算年度為當年12月1日至次年11月30日。

              二、參保居民在非選定的社區醫療服務機構門診就醫的,所發生的醫療費用統籌基金不予支付。

              三、參保居民憑《社會保障卡》到簽約定點社區醫療服務機構門診就醫時,實行即時結算,應由個人承擔的醫療費用,社區醫療服務機構即時與個人結算,按《結算單》收取個人自付部分費用;應由門診統籌基金支付的部分,由社區醫療服務機構墊付,醫保經辦機構按月與社區醫療服務機構結算。

              四、參保居民在社區醫療服務機構就診發生的普通門診醫療費用,社區醫療服務機構應聯網結算,并打印《醫療保險費用結算單》,同時開據普通門診發票,分別提供給病人、醫保中心及本機構留存。

              淮南市城鎮職工基本醫療保險待遇結算方面宣傳材料

              (定點醫院宣傳欄)

              一、起付標準。參保人員在我院住院治療,每個醫保結算年度內(即自上年的12月1日至當年的11月30日為一個醫保結算年度),首次起付標準為:300元,本結算年度內第二、三次住院在原有的基礎上遞減50元,自第四次起(含第四次),免收起付標準費用。

              二、統籌基金報銷比例。符合“三個目錄”的醫療費用,在我院住院治療,在職人員報銷比例為:91%;退休人員報銷比例為93%。參保職工使用疾病醫療保險《三個目錄》內的“支付部分費用的診療項目”所發生的費用,個人自付20%,統籌基金支付80%。其中,使用進口材料的,個人自付40%,統籌基金支付60%。床位費以每人每天20元納入醫療保險費用統籌范圍。

              三、報銷上限。在一個醫保結算年度內,參保職工住院和門診規定病種所發生的基本醫療費用合并計算,統籌基金最高支付限額目前為6.5萬元。超過統籌基金支付限額6.5萬元以上的醫療費用,按《淮南市大額醫療費用救助管理辦法》執行。參保人員最高報銷限額為21萬元。

              四、結算方式。參保職工發生的住院醫療費用,起付標準以下的,由本人自付,不計住院人次;起付標準以上的,由市醫保中心和參保職工按“合并計算”的辦法分別支付(門診規定病種統籌與住院統籌);超過統籌基金最高支付限額的,按《淮南市大額醫療費用救助管理辦法》結算。參保職工在本市定點醫療機構住院診治時所發生的基本醫療費用,出院時先由本人與定點醫療機構按規定結算自付部分(含起付標準),其余部分由定點醫療機構與市醫保中心結算。

              五、大特病門診。參保職工患有門診規定病種,經鑒定合格,取得《淮南市城鎮職工門診規定病種醫療證》的,在選定的一家定點醫療機構就診,一個醫保年度內視為一次住院,不分醫院級別,先自付500元起付標準費用(包括申請二個病種),每個病種在規定的限額內,個人自付15%,統籌基金支付85%,分別審核,按年度同步結算報銷。

              六、醫保個人賬戶。職工醫保個人賬戶基金可在定點醫院門診就診時刷卡使用,也可用于醫保住院費用結算時墊付個人自付部分費用(即病人無須再付現金)。

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