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              醫保政策
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              淮南市城鎮居民醫保待遇結算政策

              時間:2012-08-24 17:49:00 點擊:0

              淮南市城鎮居民醫保待遇結算政策宣傳

              (定點醫院宣傳欄)

              一、市內住院起付標準及報銷比例和標準。

              1、參保人員在定點醫療機構住院治療,每個參保年度內(與城鎮職工基本醫療保險參保年度相一致,即自當年的12月1日至次年的11月30日為一個醫保結算年度),應自付一定數額的起付標準費用。首次起付標準為:社區醫療服務機構為100元、一級醫院為200元、二級醫院為300元、三級醫院為400元。本參保年度內第二、三次住院在原有的基礎上遞減50元,自第四次住院起(含第四次),免收起付標準費用。

              2、超出起付標準以上符合報銷范圍的住院醫療費,按社區醫療服務機構、一、二、三級醫院,基金分別按75%、70%、65%、60%的比例支付

              3、城鎮居民連續參保繳費每滿三年其主要的醫療費用基金支付比例提高二個百分點,累計計算最高不超過十個百分點。

              4、醫保結算年度報銷上限。符合規定的醫療費用基金年結算最高限額:符合規定的醫療費用基金年結算最高限額均調整為每人每年10萬元。)

              5、參保人員急診搶救門診留觀死亡所發生的門診醫療費用和急診搶救門診留觀后辦理住院、住院后72小時死亡的門診及住院醫療費用視同一次住院,按城鎮居民基本醫療保險政策規定予以報銷。

              6、參保人員超出城鎮居民最高限額以上的及個人負擔數額較大的醫療費用,符合困難家庭社會醫療救助條件的,可向戶籍所在地的民政部門申請困難家庭社會醫療救助。

              二、門診規定病種費用結算管理

              1、參保人員患有門診規定病種在門診治療的,一個參保年度內視為一次住院,不分醫院級別,先自付400元起付標準費用(包括申請二個病種),每個病種在規定的限額內,個人自付40%,基金支付60%。

              2、腎功能衰竭透析治療、器官移植術后抗排異治療、惡性腫瘤三種疾病,每個參保年度內統籌基金實際支付最高限額(住院與門診規定病種合并計算,2011年12月1日起將統一為10萬元,不分年齡段)。其余十二種疾病最高限額均為2000元(高血壓、冠心病、糖尿病、肝硬化、再生障礙性貧血、重癥肌無力、帕金森綜合癥、系統性紅斑狼瘡、精神病、血友病、類風濕性關節炎、肺心病。)

              3、在中醫定點醫療機構使用中藥和中藥治療項目的門診規定病種治療費用以及連續繳滿三年發生的門診規定病種醫療費用,比照市內住院規定的優惠標準,享受同樣的待遇。

              4、門診規定病種所發生的醫療費用由病人先行墊付。腎功能衰竭透析治療、器官移植術后抗排異治療、惡性腫瘤三個病種,定點醫院按月為病人辦理報銷手續;其余病種,醫療費用達到最高限額時,定點醫院為病人辦理報銷手續;參保年度終結時,無論醫療費用是否達到最高限額,定點醫院均需一次性為病人辦理報銷手續。

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